Херсонская областная клиническая стоматологическая клиника;

   
       

Украина,г.Херсон,
ул.Греческая (Ленина), 17
+38 (0552) 22-49-06

Современная модель стоматологической помощи населению.

    И.С.Филипчик, канд. мед. наук, Ю. Н. Бзхуринский Областная стоматологическая поликлиника, г. Херсон, Институт стоматологии АМН Украины
    Херсонская область занимает по площади 28,5 кв. км. Численность населения 1 225500, плотность населения - 43 на кв. км. В области работает 556 врачей стоматологического профиля, из них стоматологов - 505, зубных врачей -51. Аттестованные врачи составляют 86%. Обеспеченность населения области врачами-стоматологами из расчета на 10 тыс. составила:
  • по штатным должностям - 4,2
  • по занятым 4,1
  • по физическим лицам - 4,0 (без врачей-ортопедов). Сеть стоматологических учреждений в области представлена следующей структурой:
  • стоматологических поликлиник самостоятельных-12;
  • в составе городских больниц - 2;
  • отделений в составе ТМО, ЦРБ -10;
  • стоматологических кабинетов - 140, в т.ч. сельских -94;
  • ортопедических отделений, кабинетов -35. Что касается частного сектора, то он существует, как и везде. Всего работает 23 кабинета, достоверная эта цифра или нет, сложно сказать, т.к. процесс выдачи лицензий осуществляется, минуя управление здравоохранения. Какой объем помощи ими выполняется -информации не имеем. Только частные предприниматели - врачи г. Н-Каховки регулярно сдают статистические отчеты о своей работе, остальные не сдают, хотя речь об этом шла неоднократно. Есть надежда, что в ближайшем будущем этот вопрос будет решен. Сотрудничество с частными предпринимателями-врачами должно строиться на открытых, добропорядочных отношениях, конкуренция должна быть, но строиться она должна исключительно на качестве оказываемой помощи. Мы готовы сотрудничать с ними по вопросам повышения квалификации, аттестации, заключения договоров на лабораторное изготовление протезов, оказания помощи их пациентам со сложной патологией, оказания консультативной помощи и т.д. Понимая, что уровень стоматологической помощи населению - это показатель здоровья населения вообще и уровень его культуры, оказанию стоматологической помощи населению области управление здравоохранения всегда уделяло должное внимание. Успешная работа любой отрасли бюджетной сферы, особенно здравоохранения, зависит от степени ее финансирования. По известным причинам стоматологическая помощь на протяжении последних десяти лет в общем получала финансирование только по 1 статье сметы и то нерегулярно. Последовали указания по сокращению штатных должностей врачебного, среднего и младшего медперсонала. Встал вопрос, как при таком финансировании сохранить кадры, осуществлять техническое и медикаментозное обеспечение, внедрять современные технологии и сохранить необходимые объемы стоматологической помощи населению? После соответствующей аналитической работы была разработана программа оказания стоматологической помощи населению области в сложившихся условиях. Согласно распоряжению облгосадминистрации от 1997г. №57, недостаток бюджетного финансирования компенсировало население, уплачивая лишь стоимость расходных материалов. Сама же помощь населению приписного участка оказывается бесплатно. Параллельно с этим в каждом городском и районном стоматологическом учреждении открыты кабинеты платного, альтернативного приема, где за счет внебюджетных средств появилась возможность компенсировать необходимый объем помощи населению и дорогостоящие эффективные технологии, необеспеченные бюджетным финансированием. Согласно разработанной программе, стоматологические отделения крупных районных больниц выделены в самостоятельные поликлиники. Из 18 сельских районов в восьми функционируют самостоятельные стоматологические поликлиники. Преимущество этого мероприятия заключается в следующем:
  • хоть что-то получать из бюджета и по целевому назначению использовать средства;
  • исключить двоевластие в руководстве службой;
  • иметь средства для передислокации поликлиник;
  • более рационально использовать кадры;
  • целенаправленно заниматься реализацией плана работы службы области;
  • своевременно принимать оптимальные решенияпо руководству службой. Следующим этапом программы является взятие трудовыми коллективами в аренду целостных имущественных комплексов стоматологических поликлиник. На сегодняшний день шесть трудовых коллективов осуществили эту акцию в стадии решения еще три коллектива. Преимущества работы поликлиники в режиме аренды:
  • полностью сохранился высокопрофессиональный коллектив клиники;
  • появилась возможность оснастить современным оборудованием, инструментарием, медикаментами;
  • в клинике применен современный дизайн;
  • увеличен на 10% объем помощи как по обращаемости в клинику, так и в передвижных кабинетах, работающих в непунктовых селах;
  • из государственного бюджета клиника средств на содержание не получает;
  • появилась возможность внедрять новые эффективные технологии диагностики и лечения;
  • своевременно осуществляется повышение квалификации персонала, в т.ч. и за рубежом;
  • заработную плату сотрудникам начисляется не по тарифным окладам {что является скрытым тунеядством), а по объемам выполненной работы;
  • обеспечена социальная защита сотрудников;
  • каждый член общества, кроме определенной суммы в Уставном фонде, имеет собственность в основных и оборотных средствах. Некоторые показатели финансовой деятельности клиники за год:
  • доход - 2 млн. грн., расход-1,8 млн. грн., отчисления в виде налогов и обязательных платежей более 400 тыс. грн; прибыль -120 тью. грн., рентабельность -5,9%. Величина заработной платы от поступлений -36,5%, из них:
  • лечебное отделение (терапия+хирургия) -37,2%;
  • ортопедическое отделение -36,5%;
  • административно-хозяйственная часть - 26,3%;
  • врачи-терапевты + хирурги от сданной суммы получают-19,1%, врачи-ортопеды-10,4%;
  • средняя зарплата врачей лечебного профиля в месяц составляет- 646,15 грн., врачей-ортопедов -1347,5грн. При оказании стоматологической помощи по обращаемости придерживаемся основного принципа - максимальный объем помощи в одно посещение с профилактической направленностью. Этот принцип четко обеспечивает все виды эффективности (медицинская, экономическая, социальная) при бюджетном финансировании учреждений здравоохранения или при страховой медицине. В каждой поликлинике, отделении имеются кабинеты лечения заболеваний пародонта, где оказывается комплексное лечение. Для этого кроме врачей-пародонтологов имеются специально подготовленные врачи-хирурги и ортопеды. В последние годы при лечении данной патологии более широко применяются хирургические методы в виде гингивопластики, остеогингивопластики с использованием капьцийсодержащих препаратов. Имеется также широкий арсенал физиотерапевтического лечения - от кварца до лазерной и гидролазерной терапии. Завершающим этапом в лечении заболеваний пародонта, по показаниям, проводится ортопедическое лечение. Такой комплексный подход в терапии заболеваний пародонта позволяет достичь хороших результатов. После соответствующей аналитической работы была разработана программа оказания стоматологической помощи населению области в сложившихся условиях. Согласно распоряжению облгосадминистрации от 1997г. №57, недостаток бюджетного финансирования компенсировало население, уплачивая лишь стоимость расходных материалов. Сама же помощь населению приписного участка оказывается бесплатно. Параллельно с этим в каждом городском и районном стоматологическом учреждении открыты кабинеты платного, альтернативного приема, где за счет внебюджетных средств появилась возможность компенсировать необходимый объем помощи населению и дорогостоящие эффективные технологии, необеспеченные бюджетным финансированием. Согласно разработанной программе, стоматологические отделения крупных районных больниц выделены в самостоятельные поликлиники. Из 18 сельских районов в восьми функционируют самостоятельные стоматологические поликлиники. Преимущество этого мероприятия заключается в следующем:
  • хоть что-то получать из бюджета и по целевому назначению использовать средства;
  • исключить двоевластие в руководстве службой;
  • иметь средства для передислокации поликлиник;
  • более рационально использовать кадры;
  • целенаправленно заниматься реализацией плана работы службы области;
  • своевременно принимать оптимальные решенияпо руководству службой. Следующим этапом программы является взятие трудовыми коллективами в аренду целостных имущественных комплексов стоматологических поликлиник. На сегодняшний день шесть трудовых коллективов осуществили эту акцию в стадии решения еще три коллектива. Преимущества работы поликлиники в режиме аренды:
  • полностью сохранился высокопрофессиональный коллектив клиники;
  • появилась возможность оснастить современным оборудованием, инструментарием, медикаментами;
  • в клинике применен современный дизайн;
  • увеличен на 10% объем помощи как по обращаемости в клинику, так и в передвижных кабинетах, работающих в непунктовых селах;
  • из государственного бюджета клиника средств на содержание не получает;
  • появилась возможность внедрять новые эффективные технологии диагностики и лечения;
  • своевременно осуществляется повышение квалификации персонала, в т.ч. и за рубежом;
  • заработную плату сотрудникам начисляется не по тарифным окладам {что является скрытым тунеядством), а по объемам выполненной работы;
  • обеспечена социальная защита сотрудников;
  • каждый член общества, кроме определенной суммы в Уставном фонде, имеет собственность в основных и оборотных средствах. Некоторые показатели финансовой деятельности клиники за год:
  • доход - 2 млн. грн., расход-1,8 млн. грн., отчисления в виде налогов и обязательных платежей более 400 тыс. грн; прибыль -120 тью. грн., рентабельность -5,9%. Величина заработной платы от поступлений -36,5%, из них:
  • лечебное отделение (терапия+хирургия) -37,2%;
  • ортопедическое отделение -36,5%;
  • административно-хозяйственная часть - 26,3%;
  • врачи-терапевты + хирурги от сданной суммы получают-19,1%, врачи-ортопеды-10,4%;
  • средняя зарплата врачей лечебного профиля в месяц составляет- 646,15 грн., врачей-ортопедов -1347,5грн. При оказании стоматологической помощи по обращаемости придерживаемся основного принципа - максимальный объем помощи в одно посещение с профилактической направленностью. Этот принцип четко обеспечивает все виды эффективности (медицинская, экономическая, социальная) при бюджетном финансировании учреждений здравоохранения или при страховой медицине. В каждой поликлинике, отделении имеются кабинеты лечения заболеваний пародонта, где оказывается комплексное лечение. Для этого кроме врачей-пародонтологов имеются специально подготовленные врачи-хирурги и ортопеды. В последние годы при лечении данной патологии более широко применяются хирургические методы в виде гингивопластики, остеогингивопластики с использованием капьцийсодержащих препаратов. Имеется также широкий арсенал физиотерапевтического лечения - от кварца до лазерной и гидролазерной терапии. Завершающим этапом в лечении заболеваний пародонта, по показаниям, проводится ортопедическое лечение. Такой комплексный подход в терапии заболеваний пародонта позволяет достичь хороших результатов.

    При лечении заболеваний пульпы зубов предпочтение отдаем односенсовым витальным методам экстирпации, удельный вес которых в структуре всех методов составляет 85%, при среднереспубликанском показателе за 2000 г. -18,1%. Во всех городских, районных поликлиниках и отделениях, и в некоторых участковых больницах, и врачебных амбулаториях применяются композитные пломбировочные материалы как химического, так и светового отверждения. В областной стоматологической клинике на протяжении двадцати лет, при ортопедическом лечении концевых дефектов зубных рядов используются внут-рикостные пластинчатые имплантаты с последующим изготовлением на них различных видов несъемных протезов. Широко используются цельнолитые конструкции несъемных протезов, удельный вес которых в структуре несъемных протезов, исключая пациентов льготных категорий, составляет более 70%. Освоено изготовление сложных конструкций бюгельных протезов с бескламмерной фиксацией, открыт кабинет ор-тодонтического лечения взрослых пациентов с применением брекет- систем и др. Несмотря на то, что государственная поставка полуфабрикатов золота прекращена, мы возобновили использование драгметалла с целью зубного протезирования, так как определенной группе пациентов этот вид помощи нужен. В более сложном положении оказалась единственная в области детская стоматологическая поликлиника в г. Херсоне, финансирование которой на 2001г. составило 37,9% от необходимого. Естественно, при таком финансировании полноценно функционировать поликлиника не может. Из 65 школ стационарные стоматологические кабинеты существуют в 14, в остальных плановая помощь оказывается передвижными кабинетами, оборудование в которых давно выработало свои технические возможности и подлежит списанию, но замены ему нет. Многие родители не соглашаются лечить детей на таком оборудовании. Это все заставило нас в детской поликлинике также открыть кабинеты платного лечения. На приеме детей в пределах государственного финансирования помощь оказывается бесплатно, а за остальное лечение родители компенсируют сами. Другого выхода из создавшейся ситуации мы не видим. Ранее нами разработана и продолжает функционировать система контроля качества оказываемой помощи, включающая следующие подразделы:

  • экспертная оценка по разработанным программам;
  • динамический контроль запланированных показателей;
  • непосредственный прием качества санации организованных групп детского населения;
  • экспертиза отдаленных результатов качества санации;
  • гарантийный талон после проведенного лечения. С целью снижения стоматологической заболеваемости среди детского населения, в 1985 году была разработана программа первичной профилактики стоматологических заболеваний. В результате внедрения данной программы в течение 15 лет мы получили следующие результаты:
  • гигиенический индекс снизился с 2,7 до 1,6;
  • прирост кариеса снизился с 0,8 до 0,6;
  • интенсивность кариеса снизилась с 3,2. до 1,8;
  • распространенность кариеса - с 78 до 73%;
  • снижение зубочелюстных аномалий - с 55 до43%. Все эти показатели определялись у детей в возрасте 12 лег
  • число удаленных постоянных зубов на 1000школьников уменьшилось с 10 до 6,4;
  • потребность в санации школьников в 2000г. составила по области 34%, для сравнения в 1985 поду - 57%. Таблица 1 Некоторые показатели лечебной стоматологической помощи населению области за 2000 г. в сравнении с 1990 годом № п/п Наименование показателей 1990г. 2000г. 1. Число посещений на одного жителя 1,2 1,4 2. Отношение вылеченных зубов к удаленным 5,2:1 5,6:1 3. Удельный вес осложненного кариеса в структуре кариозного поражения (по обращаемости) 13,9% 15,3% 4. Показатель санированных к нуждавшимся в лечении (по обращаемости и планово) 81% 73% 5. Удельный вес посещений с профилактической целью в структуре всех посещений 35% 28,9% 6. Показатель прошедших полный курс лечения заболеваний пародонта по отношению к начавшим лечение 76% 79% 7. Осмотрено школьников в порядке плановой помощи (в %) 95,3 94,8 8. Осмотрено дошкольников в порядке плановой помощи 81% 80% 9. Среднее пребывание больного на койке в стационаре (в днях) 11,5 10,7 10. Хирургическая активность 75,7% 86,9%

    Однако следует отметить, что интенсивность реализации программы первичной профилактики в последние два года снизилась из-за отсутствия ее финансирования. Но мы надеемся, что после принятия Национальной программы профилактики на государственном уровне, ее финансирование будет обеспечено достаточно. Как видно, изменения в структуре показателей за последние 10 лет незначительные благодаря своевременной разработанной программе оказания стоматологической помощи населению в сложившейся экономической ситуации. Иначе сложилась ситуация с оказанием ортопедической помощи, объемы которой сократились в 2000г., по сравнению с 1990 годом, в два раза. Здесь две основные причины:

  • резкое сокращение бюджетного финансирования на зубное протезирование для льготных категорий населения;
  • снижение жизненного уровня подавляющего большинства населения. В два раза уменьшился удельный вес бюгельных протезов в структуре съемных частичных протезов. Такие показатели, как удельный вес цельнолитых конструкций в структуре несъемных протезов, удельный вес металлокерамических протезов, бескламмерных съемных протезов, которые характеризуют качествоортопедической помощи, в 2000 году в сравнении с 1990 годом, увеличились. Таблица 2 Некоторые показатели ортопедической стоматологической помощи населению области за 2000г. в сравнении с 1990 годом № п/п Наименование показателей 1990 2000 1 Число лиц, получивших зубные протезы (на 10 тыс. взрослого населения) 455,6 215 2. Число лиц, получивших зубные протезы из расчета на 1 должность врача-ортопеда 435,6 251,5 3. Удельный вес протезированных сельских жителей 36% 22,3% 4. Удельный вес бюгельных протезов в структуре съемных частичных протезов 33% 14,9% 5. Цельнолитых конструкций в структуре несъемных протезов 1,3% 23,5% 6. Единиц металлокерамики в структуре несъемных протезов 0,7% 5,8%

    С целью улучшения стоматологической помощи, необходимо:

  • учитывая, что стоматологическая помощь является профилактикой ряда соматических заболеваний, довести обеспеченность населения врачами-стоматологами до 5 должностей в городе и 4 должности в селе - на 10 тыс. жителей;
  • - принять Национальную программу профилактики стоматологических заболеваний в республике, обеспечив ее финансирование;
  • узаконить право существования учреждений здравоохранения смешанной формы собственности;
  • определить объем стоматологической помощи, обеспеченный государственным финансированием .Который должен включать:
  • реализацию программы первичной профилактики и оказания планово-профилактической помощи детям, подросткам;
  • помощь, призываемым на действительную военную службу;
  • помощь инвалидам всех категорий;
  • помощь ветеранам войны и труда.
  • план целевого поступления в медвузы по госзаказу надо формировать по заявкам областных управлений здравоохранения, в противном случае все расширяющая контрактная форма обучения оставит сельское население без стоматологической помощи.
  • На 2002 год для нашей области вместо заявленных 20выпускников, Минздрав выделил 12, а что будет дальше ?
  • в штатное расписание областных управлений здравоохранения надо ввести должности главных стоматологов. Эффективно управлять такой массовой ,сложной , значимой службой в сфере здравоохранения на общественных началах нельзя.